Особенности аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит — это воспаление печени, причины которого не известны. К сожалению наука на данном этапе не в состоянии объяснить досконально работу иммунной системы по причине ее сложности.

Появилось у человека воспаление печени. Назначено лечение. Но проходит время, а результата лечения нет. Хотя должно быть улучшение. Если воспаление не проходит в течение полугода, то ситуацию уже называют “синдром хронического гепатита”.

Если к этому в анализах крови отмечается подъем трансаминаз выше нормы более, чем в полтора раза, то говорят об иммунном сбое. Или же диагностируют персистирующее (неразрешившееся) воспаление печени с неизвестными причинами.

Аутоиммунный гепатит — что это

Аутоиммунный гепатит — это хроническая прогрессирующая патология неуточненного генеза (точная причина неизвестна), сопровождающаяся воспалительным поражением гепатоцеллюлярной ткани, развитием перипортального гепатита, плазмаклеточных инфильтраций.

Также особенностью аутоиммунного гепатита (АГ) является появление положительного ответа (симптомы заболевания начинают стихать) на проведение иммуносупрессивной терапии.

Диагноз аутоиммунного гепатита выставляется после проведения комплекса исследований, включающих обязательную биопсию и анализы на аутоантитела.

Аутоиммунный гепатит относится к редким заболеваниям. Частота встречаемости аутоиммунного гепатита составляет около 1.9 случаев на 100 000 населения за год.

На территории Российской Федерации аутоиммунные гепатиты составляют приблизительно 2% от всех выявленных случаев гепатита.

Женщины болеют аутоиммунным гепатитом намного чаще, чем мужчины (приблизительно 75% всех пациентов с данным заболеванием – женщины).

Аутоиммунный гепатит — причины

Точная причина развития аутоиммунного гепатита неизвестна. Патогенез поражения печени при данном заболевании также мало изучен.

Основным фактором развития аутоиммунного гепатита считается наследственная (генетическая) предрасположенность — наличие иммунореактивности к специфическим аутоантителам.

Развитие аутоиммунного гепатита связывают с повышенной чувствительностью тканей к антигенам комплексов гистосовместимости (МНС и HLA), способных активно участвовать в процессах иммунорегуляции.

Также некоторые исследователи считают, что развитию аутоиммунных гепатитов могут способствовать вирусы Эпштейн-Барра, коревые вирусы, вирусы гепатита А и С, а также некоторые лекарственные средства (препараты интерферона).

В группе риска по развитию аутоиммунного гепатита находятся пациенты с:

• аутоиммунным тиреоидитом;
• диффузным токсическим зобом;
• гемолитической и пернициозной анемией;
• тяжелыми формами герпетиформного дерматита;
• гломерулонефритом;
• неспецифическим язвенным колитом;
• первичным склерозирующим холангитом;
• ревматоидным артритом;
• синдромом Кушинга;
• синдромом Шегрена;
• системной красной волчанкой.

В некоторых случаях возможно спонтанное развитие аутоиммунного гепатита без воздействия на организм пациента провоцирующих факторов. У таких больных отмечается первичное самопроизвольное нарушение иммунного ответа и запускается процесс образования «запрещенных клонов» аутореактивных антител.

Вследствие этого, активизируется процесс повреждения Т-клетками антигенов на гепатоцитарных клетках, что приводит к формированию прогрессирующего воспалительно-некротического процесса в печеночных тканях, а также к появлению фиброзных цирротических изменений в печени.

Типы АГ

Разделение аутоиммунных гепатитов на типы проводится согласно выявляемым иммунологическим изменениям (согласно спектру обнаруженных аутоантител).

Традиционно АГ разделяют на два типа. Третий и четвертый тип аутоиммунного гепатита печени вынесли в классификацию недавно, и многие специалисты их не признают.

Аутоиммунный гепатит 1 типа

При аутоиммунном гепатите 1 типа в сыворотке крови выявляются антинуклеарные и/ или антигладкомышечные антитела. Данный тип АГ чаще всего регистрируется у пациентов в возрасте от десяти до двадцати лет и от сорока пяти до семидесяти лет (у женщин заболевание чаще всего развивается в периоде постменопаузы).

При отсутствии своевременного лечения, у половины больных цирроз при аутоиммунном гепатите развивается в первые три года болезни.

Для АГ первого типа характерно появление быстрого положительного ответа на лечение глюкокортикостероидами. При этом, более чем у двадцати процентов пациентов стойкая ремиссия сохраняется даже после полной отмены иммуносупрессивной терапии.

Аутоиммунный гепатит 2 типа

Аутоиммунные гепатиты второго типа характеризуются появлением в сыворотке крови антител к микросомам печеночных клеток и клубочкового эпителия в почках.

Данный тип заболевания регистрируется редко (около 3-4% от всех случаев аутоиммунных гепатитов) характерен для детей от двух до четырнадцати лет.

Аутоиммунный гепатит второго типа протекает намного тяжелее, чем заболевание первого типа.

Поражение печени быстро прогрессирует (часто по типу фульминантного гепатита) в цирроз. Аутоиммунный гепатит второго типа часто сочетается с инсулинозависимыми типами сахарного диабета и различными тиреоидитами.

Данный тип АГ хуже поддается лечению, а отмена иммуносупрессивной терапии приводит к рецидиву заболевания.

Аутоиммунный гепатит 3 и 4 типа

Некоторые современные классификации также выделяют аутоиммунные гепатиты третьего и четвертого типа.

Поскольку при третьем типе АГ в крови пациента выделяются серологические маркеры антител к растворимым печеночным и печеночно-панкреатическим антигенам, его чаще всего относят к разновидностям аутоиммунного гепатита 1 типа.

К четвертому типу аутоиммунных гепатитов относят АГ с диагностическими признаками АГ1 типа, но без выявления аутоантител.

Вариантные формы

В отдельную классификацию также выносятся аутоиммунные гепатиты с синдромами перекрытия (перекрестными синдромами):

• аутоиммунный гепатит с синдромом перекрытия и первичным билиарным циррозом (АГ с ПБЦ);
• аутоиммунный гепатит с синдромом перекрытия и первичным склерозирующим холангитом (АГ с ПСХ).

АГ с ПБЦ выставляется на основании:

• выявления гистологических признаков АГ и выявлении серологических маркеров билиарного цирроза (выявление антимитохондриальных антител);
• выявления гистологических признаков билиарного цирроза и серологических признаков АГ (данный тип заболевания также называют – аутоиммунный холангит или АМА – негативный первичный билиарный цирроз).

К синдрому перекрытия АГ с ПСХ относят формы заболевания, при которых выявляют серологические маркеры АГ в сочетании с гистологическими признаками склерозирующего холангита (также учитываются нарушения, выявленные при проведении холангиографии).

Патогенез развития заболевания

Основой механизма повреждения печеночных тканей при аутоиммунном гепатите является потеря иммунных толерантностей к гепатоцитам. За счет этого происходит повреждение тканей печени собственной иммунной системой и развиваются воспалительно-некротические процессы и фиброз в печени.

Гистологически при данном заболевании отмечается развитие крупноклеточной инфильтрации портальных полей Т-лифоцитарными клетками. Воспалительные инфильтраты не повреждают желчные протоки и сосуды, но приводят к единичному разрушению гепатоцитов или развитию ступенчатых некрозов (разрушению отдельных групп гепатоцитов).

Также группы поврежденных клеток могут быть соединены специфическими некротическими дорожками (мостовидный некроз).

Поражение желчных протоков может наблюдаться при аутоиммунном гепатите с синдромом перекрытия и первичным билиарным циррозом.

Скопление меди может наблюдаться при аутоиммунном гепатите с синдромом перекрытия и первичным склерозирующим холангитом.

Аутоиммунный гепатит — симптомы

Основными клиническими критериями диагностики является выявление у пациентов:

• недомогания;
• снижения аппетита;
• дискомфорта в животе;
• гепатомегалии;
• желтухи;
• энцефалопатии;
• кожного зуда;
• артралгии мелких суставов;
• тяжести в животе;
• истощения.

Симптомы аутоиммунного гепатита могут проявляться в виде острого или хронического гепатита любой другой этиологии или в виде цирроза печени.

У части пациентов отмечаются такие симптомы как лихорадка, боли в мышцах и суставах, желтушность кожи и склер, несильный зуд.

Реже заболевание протекает по типу фульминантного (молниеносного) гепатита, приводя к быстрому развитию печеночной недостаточности.

Цирроз печени в качестве начального признака аутоиммунного гепатита выявляется примерно у двадцати процентов пациентов. В таком случае отмечаются боли в правом подреберье, асцит, желтуха, повышенная кровоточивость, появление «головы медузы» на передней брюшной стенке.

Симптомы аутоиммунного гепатита у детей

У детей наиболее частыми симптомами аутоиммунного гепатита являются:

• пожелтение кожи и слизистых;
• постоянная слабость и вялость;
• истощение;
• снижение массы тела;
• боли в животе неясной этиологии;
• вздутие живота;
• бледность кожи;
• боли в мышцах суставах;
• тошнота;
• появление повышенной кровоточивости, легкое появление синяков.

Осложнения

Основными осложнениями заболевания являются цирроз печени, развитие печеночной энцефалопатии и печеночной недостаточности.

Также, возможно развитие следующих внепеченочных иммунных патологий:

• аутоиммунного тиреоидита;
• диффузного токсического зоба;
• язвенного колита;
• тромбоцитопенической пурпуры;
• узловатой эритемы;
• фиброзирующего альвеолита;
• нефритов;
• системного склероза;
• сахарного диабета;
• псориаза;

Следуете отметить, что данные заболевания могут являться как провоцирующими факторами, способствующими развитию аутоиммунного гепатита, так и следствием данного заболевания.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Для выявления заболевания применяют УЗИ, КТ с контрастом, биопсию печени с последующим гисто- и цитологическим исследованием, а также лабораторную диагностику заболевания (оценка гамма-глобулинов, развернутая биохимия, коагулограмма, проведение непрямой иммунофлуоресценции для выявления ANA SMA, определение уровней альфа-фетопротеина, выявление иммуноглобулинов G).

Нужна также в ряде случаев дифференциальная диагностика.

Лечение аутоиммунного гепатита

Лечение заболевания должен назначать исключительно специалист. Самолечение категорически запрещено.

Этиотропной терапии заболевания не разработано. Основой лечения является иммуносупрессивная терапия.

Препаратами выбора для проведения иммуносупресии являются преднизолон и метилпреднизолон. При этом, лечение метилпреднизолоном реже сопровождается развитием побочных эффектов.

Дополнительно может назначаться азатиоприн (препарат, обладающий ярко выраженной антипролиферативной активностью).

Противопоказаниями к назначению преднизолона является наличие у пациента:

• сахарного диабета;
• остеопороза;
• артериальной гипертензии;
• синдрома Кушинга;
• постменопаузы.

Препараты азатиоприна противопоказаны беременным, пациентам с тяжелой цитопенией, злокачественными новообразованиями и индивидуальной непереносимостью азатиоприна.

Схемы лечения побираются индивидуально.

Для лечения аутоиммунного гепатита у детей чаще всего используют комбинации преднизолона с азатиоприном или азатиоприн с будесонидом. Также возможна монотерапия преднизолоном.

При наличии тяжелых осложнений может проводиться хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение включает в себя диету. Диета при аутоиммунном гепатите является обязательной частью терапии и направлена на максимальное снижение нагрузки на печень.

Пациентам категорически противопоказаны спиртные напитки, жирная, жареная, острая пища, соления, маринады и копчения.

При наличии асцита следует ограничить употребление поваренной соли и жидкости.

При этом, пища должна быть калорийной, богатой белком и витаминами.

Прогноз

Отсутствие качественного лечения дает плохой прогноз. Так 50% заболевших могут рассчитывать всего на 5 лет жизни. 10% — на 10 лет.

Тем не менее существуют современные схемы лечения (иммуносупрессивное лечение), которые позволяют значительно увеличить сроки выживаемости. Для 80% больных возможно двадцатилетняя выживаемость.

Отметим факторы, которые значительно ухудшают прогноз:

• начало заболевания пришлось на молодой возраст,
• АГ второго типа,
• коагулопатия,
• тяжелые гистологические изменения печени в самом начале болезни.

Литература

• Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
• Лейшнер У. Аутоиммунный гепатит /пер. с нем. и научная редакция проф. Шептулин А., Ситкин С., М.: Анахарсис, 2008